与“宁”有关！南京市失能人员照护保险制度7月正式实施

“一人失能，全家失衡”

失能人员的基本生活照护问题

一直是困扰失能人员家庭的严重问题

建立失能人员照护保险制度

是我市为应对人口老龄化、

健全医疗保障体系作出的一项重要部署

也是我市2021年重点民生实事项目之一

年初，市政府正式印发了《关于建立失能人员照护保险制度的意见（试行）》，7月1日起，失能人员照护保险将在全市范围正式启动实施。

今天（6月24日）上午，市委市政府召开新闻发布会介绍南京市失能人员照护保险制度实施相关情况。

▲新闻发布会现场

▲市医疗保障局党组成员、副局长 陈滨

▲新闻发布会现场

▲记者现场提问

据了解，我市现有常住人口931万人，其中60岁及以上177万人，占18.98%。针对我市人口老龄化问题，市政府在工作报告中提出要“回应身边之‘愁’，针对我市重度失能老人实际情况，建立实施失能人员照护保险制度”。

什么是失能人员照护保险？

失能人员照护保险（以下简称“失能保险”）是指参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能，失能状态持续3个月以上，经评估为重度失能等级（以下简称“失能人员”），可按规定享受生活照料和与之密切相关照护服务的保障制度。

失能保险制度的主要内容有哪些？

主要包括：
一个政策框架、四项工作标准、五个管理体系

一个政策框架是指我市目前已经构建了失能保险的“1+1+4”政策框架，第一个“1”是市政府的《意见》；第二个“1”是市医保、财政、民政、残联四部门联合印发了《实施细则（试行）》；“4”是指配套四个辅助文件，涉及评估管理、服务项目、照护服务机构管理和基金结算四个方面。

四项工作标准分别是参保筹资标准、失能评估标准、照护服务标准和待遇保障标准

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（一）参保筹资标准

●一是统一参保对象。我市失能保险制度实行市级统筹，凡参加我市职工医保和居民医保的参保人员且处于在保状态的，即为失能保险参保人员。
●二是建立多元筹资渠道。建立失能保险基金。基金通过个人缴费、政府补助和医保统筹基金划拨等途径按年度筹集。鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人给予扶持或捐助。
●三是实施分年龄缴费机制。60周岁及以上参保人员，个人账户缴纳40元/人·年，60周岁以下人员个人缴纳20元/人·年。

(二）失能评估标准

●一是评估流程规范化。按照“申请自评、材料初审、现场评估、邻里走访、社会公示、复评估、评估结论”7个环节实施评估，确保评估结果科学可靠。
●二是评估标准科学化。发挥专家团队力量，在国际通用Barthel量表基础上，引入肢体残疾程度因素，科学设定权重，提高评估结果的客观公正性。
●三是评估过程数字化。将失能等级评估标准、调查问卷植入失能保险信息系统，通过现场评估、后台计算的方式确保评估工作客观反映被评估人员的失能状态。

（三）照护服务标准

● 一是设定两类服务方式。一类是失能人员入住机构接受照护服务；另一类是失能人员居家接受照护服务机构上门提供照护服务。
●二是规范照护标准。按照“保基本、稳起步”原则，设定机构照护服务项目23项，居家照护服务项目18项，基本满足失能人员照护服务需求。
●三是明确照护服务协商供给。通过评估符合重度失能等级的失能人员与照护服务机构协商约定相关的服务方式、项目、频次、时长等，既体现服务供给的灵活性，同时也鼓励照护服务机构为失能人员提供多层次服务。

（四）待遇保障标准

●一是明确基金支付标准。按居家照护服务45元/小时、入住机构照护服务60元/天标准与照护服务机构结算。
●二是明确居家服务时间标准。居家接受照护服务的时间根据不同人群设定四种服务时间，其中八十周岁以下重度失能人员为30小时/月；八十周岁及以上重度失能人员为31小时/月；符合政府养老扶助对象重度失能老人为54小时/月；低保或低保边缘家庭内的居家重度残疾人员为40小时/月。同时符合上述四类人员条件的，可择高选择待遇，但不得重复享受待遇。
●三是明确与基本医疗保险待遇无缝衔接。符合条件的重度失能人员在入住康复、护理机构发生的符合基本医保支付范围内的医疗费用，可同时享受基本医疗保险待遇。

五个管理体系分别是协议管理体系、机构人员管理体系、考核结算管理体系、信息化管理体系和监督管理体系

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一是协议管理体系

医保行政部门、商业保险公司、评估机构、照护服务机构和失能人员等五方须分别签订服务协议，在有效监督的基础上，发挥市场调节机制。

二是机构人员管理体系

建立定点评估、定点照护服务机构及其人员的信息库，促进评估和照护服务的规范有序。

三是考核结算管理体系

建立与参保人员满意度、评估、照护服务质量挂钩的考核结算机制。

四是信息化管理体系

建立申请、评估、服务、监督、考核、结算全流程信息管理系统，提升服务管理效能。

五是监督管理体系

构建智能审核、日常巡查、专项检查、年度复核、诚信档案等监督管理体系，防范欺诈骗取失能保险基金。

为确保新制度能够平稳落地，从6月1日起，失能保险制度在秦淮区开展先行先试，形成待遇申请、失能评估、服务供给、待遇支付工作试点闭环，为制度全面开展积累经验，营造了良好社会氛围。

截止目前，秦淮区共接受失能评估申请95件、开展评估派件84单、已经进入公示环节57人、接受待遇享受24人，受到社会和参保人员的好评。

政策问答

失能人员照护保险的缴费标准是什么？

失能保险基金由个人缴纳、财政补助、基本医疗保险统筹基金划入三部分组成。

                年度缴费标准          单位：元

年龄段	个人缴费标准	财政补助标准	医保基金划拨标准
60周岁（含）以上	40	20	40
60周岁以下	20	10	30

注：2021年度减半征收。

参保人员个人如何缴费？

1、职工医保参保人员，由个人账户资金缴纳，每年12月份在医保个人账户划账同时一次性划转次年个人缴费额。2021年划转时间为2021年6月份。2、居民医保参保人员，在每年11月1日-12月25日缴纳次年居民医保费时一并缴纳；2021年个人不缴费。3、学生儿童、大学生暂时不缴费。4、居民医保中享受个人缴费部分财政全额补助的人员，个人不缴费，由财政部门全额补助。

失能保险待遇享受时间是什么时候？

什么情形可以办理退费？

失能保险待遇享受期为每年1月1日至12月31日。年度内中途参保人员，待遇享受期为自划转或缴费到账次月起。已完成年度失能保险参保缴费，年度内在我市职工医保和居民医保间关系转移的，不再重复缴纳失能保险费。
参保人员按规定缴纳失能保险费，待遇享受期前停止参加我市基本医疗保险的，可持相关材料至基层医疗保障经办机构办理个人缴费退费手续。待遇享受期内，已缴纳的失能保险个人缴费部分不予退回。

失能保险照护服务方式是什么？

经评估符合重度失能标准的失能人员，可选择以下任意一种享受失能保险照护服务：1、入住照护服务机构接受照护服务；2、居家接受照护服务机构入户提供服务。

如何申请失能等级评估？

参保人员或其代理人可通过 “我的南京” 线上APP或就近向承办机构服务柜台提出失能等级评估申请，并提供如下材料：1、《南京市失能人员照护保险失能等级评估申请表》及失能情况自评表（南京市医疗保障局网站下载/各服务网点领取）；2、申请人及其代理人有效身份证（或户口簿）原件和复印件、申请人社会保障卡或医保电子凭证原件和复印件；3、真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料或可证明参保人员失能3个月以上的相关材料原件及复印件；4、失能保险失能评估的其他证明材料。

试点期间失能等级评估

不予受理的情形有哪些？

1、未参加本市失能保险的；2、属于基本医疗、工伤等社会保险责任范围的；3、失能未满3个月的；4、提供虚假材料的；5、参保人员居住在本区行政区域外的；6、其他不予受理的情形。
对评估结论有异议怎么办？

可以提出复评估，情形有：

1、申请人对失能评估结论有异议，自收到评估结论之日起10个工作日内向承办机构提出复评估申请，并提供相关复评估材料的；

2、在公示期内对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向承办机构反映具体情况，经承办机构核实认为应该进行复评估的；

3、有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。

失能等级评估费用标准是什么？

评估费用由谁承担？

申请人居家进行评估的，评估费标准为300元/次；申请人入住机构后进行评估的，评估费标准为200元/次。1、待遇申请人的初次评估费用由失能保险基金承担。2、申请人提出复评估的，应向承办机构缴纳复评估费用。如申请的复评估结果与初评结果一致的，复评估费用由申请人承担；如复评估结果与初评不一致，则承办机构将复评估费用退还申请人。3、其它情形由承办机构承担。
失能保险是健全完善我市社会保障体系的重要内容是应对人口老龄化实现共享发展改革成果的重要举措南京还将不断完善保障制度提升服务质量、促进行业发展为提高人民群众的获得感和幸福感努力！

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图片来源：龙虎网数字资产管理中心

内容编辑：龙虎网官微工作室 张琦